Formularze do pobrania

1. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego (SR-1)

1a) Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego (SR-1Z)

1b) Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30 c, art. 30e i art. 30 f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (ZSR-05)

1c) Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (ZSR-07)

1d) Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego (ZSR-08)

1e) Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym (ZSR-10)

1f) Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania (ZSR-12)

1g) Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach uzyskanych swoich albo członka rodziny

1h) Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach utraconych swoich albo członka rodziny w sprawach o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych, świadczeń z funduszu alimentacyjnego

2. Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego (FA-1)

2a) Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego (FA-1Z)

2b) Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych ( ZFA-03)

2c) Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy (ZFA-05)

2d) Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny

3. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego (SR-3)

4. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego wg przepisów obowiązujących  od 1 stycznia 2024 (NSR-5)

4a) Oświadczenie o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu

4b) Wniosek o objęcie ubezpieczeniem członków rodziny

4c) Oświadczenie o posiadaniu tytułu do ubezpieczenia społecznego u członków rodziny

4d) Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego do 31 grudnia 2023 (SR-5)

5. Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

6. Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka (SR-2)

6a) Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka (SR-2Z)

7. Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka finansowanej ze środków własnych gminy

8. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego

8a) Przykładowy wzór zaświadczenia o pobycie w szpitalu dziecka przedwcześnie urodzonego lub dziecka urodzonego w terminie, ale wymagającego hospitalizacji

9. Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia „Za życiem”

9a) Przykładowy wzór zaświadczenie potwierdzającego zdiagnozowanie ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu

10. Wzór zaświadczenia lekarskiego lub wystawionego przez położną potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10. tygodnia ciąży do porodu

11. Wniosek o przekazywanie świadczeń na konto bankowe

12. Oświadczenie o wykonywaniu pracy poza granicami Polski

13. Oświadczenie dla potrzeb ustalenia ustawodawstwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych

14. Klauzula informacyjna